Imię: *
Nazwisko: *
Nazwa firmy: *
Ulica: *
Numer: *
Miejscowość: *
Kod: *
Telefon: *
Telefon kom.:
E-mail:
Płeć: Kobieta Mężczyzna

1. Rodzaj działalności *
Firma budowlana/remontowo-budowlana
Hurtownia/sklep z materiałami budowlanymi
Dealer producenta stolarki okiennej i drzwiowej
Inny, proszę podać, jaki:

2. Zasięg działalnosci *
Firma działająca lokalnie w obrębie powiatu
Firma działająca w obrębie województwa
Działalność na skalę krajową
Inny, proszę podać, jaki:

3. Wielkość firmy *
Indywidualna działalność
Firma zatrudniająca do 5 osób
Firma zatrudniająca od 6 do 15 osób
Firma zatrudniająca pow. 16 osób
4. W jakim stopniu Pana/ Pani zdaniem wykonawca/hurtownik ma wpływ na decyzję inwestora odnośnie wyboru systemu rolet zewnętrznych i bram garażowych? *
0 % 25 % 50 % 75 % 100 %
5. Proszę wskazać grupę produktów firmy Mirola, którymi jest zainteresowana Państwa firma *
Rolety zewnętrzne
Bramy garażowe i przemysłowe
Parapety
6. Proszę wskazać preferowaną formę kontaktu ze strony firmy Mirola *
e-mail poczta telefon spotkanie
Wyrażam zgodę na umieszczenie moich danych osobowych w bazie danych Mirola i przetwarzanie ich w celach marketingowych przez Mirola SP.J ul. Mikołowska 129, 43-180 Orzesze zgodnie z treścią ustawy o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 1997r. nr 133, poz. 883). Dane podałem dobrowolnie i zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu do danych i ich poprawiania.*
Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych na mój adres email i telefon komórkowy zgodnie z ustawą o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18 lutego 2002r.